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高血压知识竞赛(2)药物治疗:利尿剂

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基临的小蜜蜂 发表于 2021-5-7 21:47:08 | 显示全部楼层 |阅读模式


利尿剂
1 药物分类
1.1 噻嗪类利尿剂
1.1.1 药理作用
这类药物通过抑制远曲小管的 Na+-Cl- 共同转运载体,减少 NaCl 和水的重吸收,影响尿液的稀释过程,属于中效利尿剂。根据化学结构又将其分为噻嗪型利尿剂(如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗),两者均具有磺胺基团,可抑制碳酸酐酶活性。噻嗪样利尿剂具有扩张血管作用,有降压效果,持续作用时间更长。
1.2 袢利尿剂
1.2.1 药理作用
这类药物通过选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同转运载体,减少 NaCl 的主动重吸收,抑制肾对尿液的浓缩过程,具有强大的利尿作用,属于强效利尿剂。临床常用药物包括呋塞米、布美他尼、托拉塞米。
1.3 保钾利尿剂
1.3.1 药理作用
这类药物根据作用机制分为两类,一类通过拮抗醛固酮,间接抑制远曲小管和集合管的钠通道的K+-Na+交换,产生排钠保钾作用,临床常用药物包括螺内酯和依普利酮。另一类作用不依赖醛固酮,直接抑制远曲小管和集合管的 Na+-H+ 共同转运体,抑制 Na+ 重吸收并减少 K+分泌,临床常用药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。上述两类药物均属于弱效利尿剂。
1.4 碳酸酐酶抑制剂
1.4.1 药理作用
这类药物通过抑制碳酸酐酶,减少近曲小管上皮细胞内 H+ 的生成,抑制 H+-Na+ 交换,促进 Na+ 排出而产生利尿作用。这类药物受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响,利尿剂作用弱,现已少作利尿药使用。
2 临床用药
2.1 适应症
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗,常作为联合用药的基本药物使用,尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。对于低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者,应用利尿剂也具有良好的降压效果。
对于高血压合并心力衰竭患者,尤其伴有轻微液体潴留症状,各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留症状,则改用或加用袢利尿剂,这两类利尿剂联用可以增加利尿效果。对于合并心力衰竭的ACS患者,推荐袢利尿剂优于噻嗪类利尿剂。
盐敏感性高血压属于难治性高血压。这类患者应更严格的控制食盐的摄入量,首选治疗药物为利尿剂、CCB,若患者盐摄入> 12 g/d,可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂,同时也可联合应用ACEI或ARB。
对于高血压合并糖尿病患者,首选RAAS阻滞剂,必要时可联用小剂量噻嗪类利尿剂具有协同降压作用,减少利尿剂的不良反应,以及降低病死率和心血管病发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
严重肾功能不全,特别是终末期肾病患者,应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差,此时可选用呋塞米等袢利尿剂。
2.2 禁忌症
2.2.1 绝对禁忌症
利尿剂过敏
痛风患者禁用噻嗪类利尿剂
高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂
2.2.3 相对禁忌症
妊娠
2.3 临床用药注意事项
有以下情况者慎用利尿剂:运动员、哺乳期妇女、无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、有痛风病史者、高钙血症、低钠血症、低钾血症、红斑狼疮、胰腺炎患者 、交感神经切除者。
利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险,应尽量避免这两种药物联合使用。
醛固酮受体拮抗剂与 ACEI/ARB 联用可导致高钾血症,应慎用。
对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者,虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证,但不建议将利尿剂作为首选治疗药物,可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时选用的二线或三线治疗药物。
2.4 单药应用与联合治疗方案推荐
适于利尿剂治疗的高血压患者,一般推荐使用中小剂量作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标,不建议继续增加剂量,大剂量使用利尿剂会增加不良反应的发生率,应在此基础上加用 ACEI、ARB 或 CCB。研究表明,小剂量利尿剂与其他降压药物(如ACEI、ARB或CCB)联用较足量单药治疗降压效果更明显,且可降低不良反应发生风险。利尿剂与 ACEI、ARB 联合应用可降低低血钾发生率,利尿剂与CCB 联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。
3 常见不良反应以及应对
3.1 水、电解质紊乱
电解质紊乱的临床反应有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲乏无力等。且噻嗪类利尿剂、袢利尿剂常见不良反应是低钾血症,保钾利尿剂常见不良反应为高血钾,故用药期间需注意监测电解质,特别是血钾水平的变化,可在开始用药2~4周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现,此后每年复查1~2次即可。
3.2 高尿酸血症
用药期间应监测患者尿酸水平变化
3.3 体位性低血压
用药期间需监测患者血压,且为了预防体位性低血压,患者可以缓慢地改变体位,如由卧位改为坐位时要慢,由坐位改为直立位时更要慢,这样有利于减少体位性低血压的发生。
3.4 男性乳腺增生
非选择性醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)长期使用可能导致性激素方面的不良反应,若出现该反应需及时就医
参考文献
高血压合理用药指南(第2版)
《2020国际高血压学会全球高血压实践指南》解读
国家基层高血压防治管理指南 2020 版
用药助手app
——中国药科大学2021年大创项目
(转载请注明出处)

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